Prawidłowe odżywienie kobiety w ciąży powinno być absolutnym priorytetem dla każdej przyszłej mamy.

Niewątpliwie warunkuje ono wzrost i rozwój dziecka oraz minimalizuje ryzyko wystąpienia powikłań w ciąży. I choć ze względu na swoje kompetencje i zawód zawsze będę podkreślała rolę diety i dostarczenia składników odżywczych przy udziale naturalnych produktów, to istnieją sytuacje, w których suplementacja jest niezbędna i nie ma co z tym dyskutować. Taką sytuacją jest między innymi ciąża, w której niedobory mogą mieć ogromne znaczenie kliniczne. W tym artykule skupimy się na składnikach, których dostarczenie z dietą jest trudne lub wręcz niemożliwe w ilościach adekwatnych do zapotrzebowania, dlatego należy rozważyć racjonalną suplementację jako element świadomej i bezpiecznej dietoterapii.

Żelazo w ciąży - suplementować czy nie?

Pierwszym problematycznym składnikiem w diecie kobiet w ciąży jest żelazo. Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) dotyczącymi suplementacji kobiet ciężarnych „wejście” w ciążę z zapasem żelaza ok 500mg, co odpowiada stężeniu ferrytyny ok 60-70mcg/l wiążę się z niskim prawdopodobieństwem wystąpienia anemii i niedoborów żelaza w ciąży, mimo braku suplementacji. Z tego powodu rekomenduje się dbanie o prawidłowy stan odżywienia kobiety przed i w czasie ciąży. Zdaje się to być podejściem racjonalnym, ale wciąż dyskusyjnym, ponieważ problem polega na tym, że niezwykle rzadko kobiety zachodzące w ciążę mają ten parametr na wyżej wskazanym poziomie. Potwierdzają to nie tylko obserwacje w gabinecie dietetyka oparte na indywidualnej analizie sposobu żywienia oraz stanu odżywienia pacjentek, ale także przeprowadzone badania kliniczne. Za przykład mogą posłużyć dane zebrane od 394 kobiet uczęszczających do szkoły rodzenia prowadzonej w Instytucie Matki i Dziecka (badanie prowadzone w latach 2011-2018). Okazało się, że dzienne spożycie żelaza z dietą było na poziomie 13mg, co stanowi mniej niż połowę zalecanej dawki dla kobiet w II i III trymestrze ciąży (27mg/dobę). Niedobór żelaza oraz niedokrwistość, która jest jego konsekwencją dotyczy 43% populacji ogólnoświatowej i 25% europejskiej. W Polsce niedokrwistość diagnozuje się u 41% ciężarnych kobiet, z czego u 80% wynika z bezpośredniego niedoboru tego składnika, w mniejszym stopniu może być przyczyną także niedobór kwasu foliowego i witaminy B12.

Większość towarzystw naukowych na Świecie oraz PTGiP w Polsce zaleca suplementację żelaza w ciąży tylko w warunkach jego niedoboru z uwagi na potencjalny niekorzystny wpływ nadmiaru żelaza na przebieg ciąży i wyniki położnicze, przywołując doniesienia o udziale tego składnika w nadprodukcji reaktywnych form tlenu, odpowiedzialnych między innymi za rozwój insulinooporności i zmniejszonej sekrecji insuliny przez komórki B trzustki. Badania wykazują także zwiększone ryzyko wystąpienia cukrzycy typu II i cukrzycy ciążowej u kobiet, które miały wyższe zapasy żelaza w organizmie. Jednak sytuacje te mogą mieć miejsce przy suplementacji wysokich dawek żelaza u kobiet, które miały prawidłowe wyniki stężenia żelaza, ferrytyny oraz hemoglobiny. Jest to istotna informacja i przestroga dla przyszłych mam, by nie przyjmować na własną rękę „zapobiegawczo” żelaza w wysokich dawkach (>60mg/dobę).

Zdarzają się (nierzadko) ciąże, do których przyszła mama się nie przygotowywała żywieniowo, a co za tym idzie jest wysoce prawdopodobne, że jej organizm nie miał odpowiednich zasobów tego składnika. Szczególnie jest to ryzykowne u kobiet obficie miesiączkujących przed zajściem w ciążę, w sytuacji złego wchłaniania (np. Celiakia, przewlekłe stany zapalne jelita), a także u kobiet, które w I trymestrze dodatkowo mają mdłości, wymioty, jedzą za mało w stosunku do swojego zapotrzebowania, a przy tym tolerują wybiórcze produkty. Należy zauważyć, że coraz więcej kobiet rezygnuje z jedzenia czerwonego mięsa (wieprzowiny, wołowiny), a bazuje wyłącznie na białym drobiu lub rezygnuje z mięsa w ogóle. Ponadto jest grupa pacjentek, które decydują się na pozostanie na diecie wegetariańskiej podczas ciąży, w której biodostępność żelaza z produktów roślinnych oraz nabiału jest na znacznie niższym poziomie niż z czerwonego mięsa. Takie zachowania żywieniowe zwiększają ryzyko szybszego wyczerpania zapasów żelaza i wystąpienia nagłego pogorszenia parametrów w II i III trymestrze oraz prowadzą do konieczności intensywnej suplementacji. Najczęściej stosowane doustne preparaty żelaza charakteryzują się umiarkowaną biodostępnością (20-30%), dlatego podawane są w wysokich dawkach, powodując liczne działania niepożądane manifestujące się głównie w przewodzie pokarmowym: wzdęcia, zaparcia, biegunki, brak apetytu, nudności i wymioty.

Podsumowując należy bezwzględnie zwracać uwagę na jakość diety oraz bilansowanie posiłków pod kątem wszystkich składników odżywczych, w tym szczególnie żelaza, ale należy także mieć świadomość trudności i przeciwności, które niekoniecznie są wynikiem niskiej świadomości żywieniowej czy zaniedbywalstwa ze strony pacjentek. Biorąc pod uwagę powyższe sugerowałabym każdej kobiecie w ciąży w pierwszej kolejności przeanalizowanie swojego sposobu żywienia i stanu odżywienia organizmu z dietetykiem, modyfikację jadłospisu i jeśli pomimo zmiany diety nadal będzie utrzymywało się ryzyko wystąpienia niedoborów konsultację z lekarzem i dobranie odpowiedniego preparatu i bezpiecznej dawki, by nie dopuścić do wyczerpania zasobów żelaza i anemii, a co za tym idzie powikłań w ciąży. Natomiast o ile ciąża jest planowana warto już na etapie starań monitorować stężenie ferrytyny i w sytuacji jej niskiego poziomu rozważyć suplementacje do czasu zajścia w ciążę, następnie przerwać podczas pierwszych 8 tygodni ciąży ze względu na ryzyko wystąpienia wad rozwojowych, gdy stężenie żelaza w płynie pęcherzykowym jest duże. Kontynuować do końca ciąży lub nawet w czasie laktacji, o ile wyniki będą wskazywały na ryzyko niedoborów.

Jak widzimy temat odpowiedniej podaży żelaza w diecie kobiet w ciąży oraz jej suplementacji jest trudny i problematyczny, dlatego ratunkiem na zapobieganie niedoborom żelaza bez ryzyka „przedawkowania” i skutków ubocznych może być laktoferyna (LF). Jest to „magiczna” cząsteczka, która w sposób bezpieczny zwiększa przyswajalność żelaza i stoi na straży homeostazy gospodarki żelazowej. Liczne badania laboratoryjne i kliniczne potwierdziły jej skuteczność w profilaktyce i leczeniu anemii oraz przewlekłego stanu zapalnego, dlatego zdaje się być idealnym rozwiązaniem dla kobiet w ciąży, które zmagają się z ryzykiem niedoborów żelaza, a nawet anemią.

Suplementacja laktoferyny w ciąży

Laktoferyna naturalnie występuje w organizmie wszystkich ssaków, głównie w siarze, mleku, łzach i ślinie. Trudno jednak o jej naturalne źródła w diecie, ponieważ w żywności występuje w mleku krowim, które poddawane jest procesom pasteryzacji przez co traci swoje właściwości. Dlatego w przemyśle farmaceutycznym stosuje się laktoferynę bydlęcą (BLF), która została uznana zarówno przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA), jak i europejski odpowiednik agencji FDA, czyli Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) za środek powszechnie bezpieczny, który może być stosowany jako suplement diety i dodatek do żywności funkcjonalnej.

Laktoferyna może wyłapywać i wiązać jony żelaza w jelicie (pochodzące z żywności) i ułatwiać jego przyswajalność, szczególnie żelaza niehemowego pochodzącego ze źródeł roślinnych, które charakteryzuje się niższą biodostępnością. W dostępnych badaniach klinicznych, których przeprowadzono łącznie 13 z udziałem 3367 kobiet w różnym okresie ciąży, zarówno zdrowych jak i z przewlekłymi chorobami okazało się, że stosowanie LF w tabletkach doustnych w dawce 20-200mg/dzień (co odpowiada zaledwie mikrogramowym dawkom żelaza) skuteczność terapii była porównywalna lub lepsza do efektów uzyskanych w grupie kontrolnej, w której przyjmowano doustnie żelazo w znacznie wyższych dawkach (zwykle ok 150mg/dobę). Co ciekawe pacjentki leczone LF zgłaszały znacznie mniej działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, które obserwowano wśród ciężarnych przyjmujących żelazo w wysokich dawkach. Ponadto, wykazano korzystny wpływ suplementacji LF na obniżenie stanu zapalnego predysponującego do porodu przedwczesnego.

Przy okazji wyciszenia stanu zapalnego warto wspomnieć, że laktoferyna wykazuje silne właściwości przeciwzapalne, co ma ogromne znaczenie dla kobiet w ciąży. Choć w tym okresie pewien fizjologiczny sterylny stan zapalny o umiarkowanym nasileniu jest naturalny i pożądany, ponieważ umożliwia prawidłowy przebieg implantacji, rozwoju zarodka i płodu oraz poród to w sytuacji, gdy jest patologicznie wzmacniany na skutek infekcji (układ moczowo-płciowy), zaburzeń metabolicznych (otyłość, cukrzyca ciężarna, zaburzenie gospodarki lipidowej) czy nadprodukcji reaktywnych form tlenu (RFT) może być niebezpieczny dla utrzymania ciąży. Może spowodować zahamowanie wzrostu płodu oraz przedwczesny poród. Wyniki badań potwierdzają, że suplementacja LF może przywrócić równowagę, regulować poziom czynników pro- i przeciwzapalnych oraz chronić przez stresem oksydacyjnym, co przekładało się na ogólną poprawę stanu klinicznego pacjentek i prawidłowy przebieg ciąży.

Podsumowując laktoferyna ułatwia absorpcję żelaza, reguluje ustrojową homeostazę, zwalcza infekcje oraz reguluje procesy zapalne. Na tym jednak nie koniec jej „cudownych” właściwości, otóż wykazuje także działanie prebiotyczne w układzie pokarmowym i drogach rodnych, pełni ochronę błony śluzowej przewodu pokarmowego, ułatwia gojenie ran, a także normalizuje gospodarkę węglowodanową oraz lipidową, ma wpływ na obniżenie ciśnienia, jak również wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwstresowe. Z uwagi na szerokie spektrum działania warto rozważyć jej suplementację z lekarzem prowadzącym ciążę.

Suplementacja choliny w ciąży

Kolejnym składnikiem, o którym w ostatnich latach głośno w literaturze naukowej jest cholina. Jest ona składnikiem o znacznym potencjalne epigenetycznym. Między innymi jest głównym źródłem grup metylowych potrzebnych do metylacji DNA oraz ważnym składnikiem acetylocholiny (neuroprzelaźnika). Wchodzi w skład błon białkowo-lipidowych komórek. Ma korzystny wpływ na pracę wątroby matki, a także usprawnia transport DHA do płodu. Badania z dużymi dawkami choliny wskazują na udział w regulacji osi podwzgórze-przysadka-nadnercza u płodu, redukując stężenie kortyzolu, czyli hormonu stresu oraz redukcji ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Choć cholina występuje naturalnie w żywności, jej głównym źródłem są jaja, mięso, produkty mleczne oraz produkty roślinne (fasola, orzechy, zboża) to badania wykazały, że przeważająca większość kobiet ciężarnych nie spożywa zalecanej dawki 450mg choliny/dobę. Z uwagi na korzyści jakie niesie cholina warto dokładnie przyjrzeć się diecie kobiet w ciąży i w sytuacji potencjalnych niedoborów rozważyć jej suplementację.

Liderem wśród składników, które bezdyskusyjnie należy suplementować już na etapie starań o ciążę, a także w ciąży i okresie laktacji jest kwas foliowy. Jego rola jest znacząca już na etapie zapłodnienia. Razem z witaminą B6 i B12 bierze udział w metylacji DNA, zapobiegając nadmiernemu powstawaniu homocysteiny. Duże stężenie tego aminokwasu w płynie pęcherzyków Graafa prowadzi do nieprawidłowego połączenia plemnika z oocytem, co sprawia, że prawdopodobieństwo poczęcia dziecka znacznie maleje. Natomiast na wczesnym etapie ciąży jest kluczowym składnikiem, który uczestniczy w procesie zamykania cewy nerwowej oraz kształtowania się całego układu nerwowego dziecka oraz produkcji neurotransmiterów. Ponadto kwas foliowy jest istotny z uwagi na udział w procesach podziałów komórkowych, wzrostu tkanek, produkcji białek i kwasów nukleinowych. Rekomendowaną dawką w okresie prekoncepcyjnym oraz na etapie ciąży jest 0,4mg na dobę w celu prewencji wad cewy nerwowej u kobiet z grupy niskiego ryzyka. Natomiast w sytuacji występowania polimorfizmu MTHFR Polskie Towarzystwo Ginekologów zaleca suplementację jego metylowaną formą (0,8mg folianu). Należy dodać, że z samą dietą pokrycie zapotrzebowania na ten składnik jest niezmiernie trudne z uwagi na jego niską biodostępność oraz straty w procesie przygotowywania i przechowywania żywności.

Kolejnym składnikiem, który trudno jest dostarczyć z dietą na etapie ciąży, a który ma niezwykle istotny wpływ na rozwój zarodka jest jod. W pierwszych miesiącach płód jest całkowicie zależny od hormonów tarczycy dostarczanych przez łożysko od matki. Jest to składnik, który pełni kluczową role w pracy tarczycy. Jego niedobór wiąże się ryzykiem pojawienia się matczynej i płodowej niedoczynności tarczycy, która może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu dziecka. Jod ma udowodniony wpływ na tworzenie osłonki mielinowej neuronów, od której zależy szybkość przesyłania impulsów nerwowych.

Jest to klasyczny przykład programowania żywieniowego, niedobór tego składnika na kluczowym etapie rozwoju ma długoterminowy wpływ na funkcjonowanie w wieku dorosłym. Ponadto niedoczynność u matki może przyczynić się do wzrostu ryzyka poronień oraz porodów przedwczesnych. Rekomendowana ilość jodu w ciąży to 150mg/dobę.

Czy stosować witaminę D w ciąży?

 W okresie wczesno wiosennym oraz jesienno-zimowym warto pamiętać o suplementacji witaminą D. Możliwa jest oczywiście synteza skórna, ale ma ona miejsce w miesiącach mniej więcej od maja do września. Przez swoje wielokierunkowe działanie oraz obecność receptorów niemalże w każdej komórce organizmu witamina D wpływa korzystnie na prawidłowy rozwój dziecka, jego odporność a także przez regulowanie gospodarki wapniowo-fosforanowej odpowiada za kształtowanie się układu kostnego i zębów dziecka.

Ze względu na populacyjne niedobory tej witaminy warto monitorować jej poziom na etapie starań o ciążę, gdyż wpływa ona także na powodzenie zapłodnienia oraz prawidłowy rozwój ciąży szczególnie na jej wczesnym etapie. Rekomenduje się profilaktyczną dawkę 2000 IU, jednak w sytuacji niedoborów należy skonsultować dawkę z lekarzem.

Kwasy Omega 3 - DHA i EPA

 Na koniec pozostaje do omówienia kwestia suplementacji kwasami z rodziny omega 3, czyli DHA i EPA. Są to kwasy tłuszczowe z rodziny niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT), co oznacza, że organizm nie jest w stanie sam ich zsyntetyzować, zatem muszą być dostarczone z dietą/suplementacją. Naturalnie kwasy DHA i EPA występują głownie w tłustych rybach i owocach morza, jednak przez ograniczony dostęp do dobrej jakości ryb oraz wysokie ryzyko zanieczyszczeń środowiska takich jak rtęć, dioksyny czy polichlorowane bifenyle zasadnym zdaje się być stosowanie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych w postaci suplementów. Odpowiednia ilość DHA w okresie ciąży i karmienia jest niezbędna dla zachowania prawidłowych warunków rozwoju płodu na poziomie komórkowym, neuronowym, a także zapewnienia prawidłowej ostrości wzroku oraz rozwoju psychomotorycznego dziecka. Ponadto, DHA uznaje się za ważny czynnik pobudzający wytwarzanie naczyń krwionośnych w łożysku co determinuje wzrost płodu, ponadto jest istotnym czynnikiem redukującym porody przedwczesne. Wpływ kwasów omega-3 na zmniejszenie ryzyka porodu przedwczesnego wynika najprawdopodobniej z ich właściwości przeciwzapalnych. Aktualnie trwają badania nad określeniem najbardziej optymalnej dawki DHA suplementowanego w okresie ciąży, natomiast wiadomo, że dawka do 2100mg na dobę nie wiąże się z żadnymi skutkami ubocznymi zarówno u kobiety ciężarnej, jak i płodu. Rekomendacje grupy Ekspertów PTGiP oparte o dowody naukowe o najwyższym poziomie wiarygodności zalecają suplementację co najmniej 200mg DHA u wszystkich ciężarnych przez cały okres ciąży, u kobiet spożywających małe ilości ryb lub nie jedzących ryb rozważa się stosowanie wyższych dawek, natomiast u kobiet z grupy wyższego ryzyka porodu przedwczesnego zaleca się wyższą porcję – 1000mg DHA na dobę.

Podsumowując, zgodnie z aktualną wiedzą rekomenduje się u wszystkich kobiet w okresie ciąży suplementację kwasem foliowym, jodem, kwasami DHA i EPA, a także sezonową suplementację witaminą D. Ze szczególną rozwagą należy podejść do kwestii monitoringu i suplementacji żelazem, a także mieć na uwadze rolę choliny i laktoferyny, które zgodnie z aktualną literaturą naukową pełnią istotną rolę w prawidłowym przebiegu ciąży i zachowaniu zdrowia matki. Suplementację innymi mikroelementami, witaminami i substancjami czynnymi należy rozważyć w sytuacji wskazań medycznych. Niemniej jednak, priorytetem powinno być dbanie o stan odżywienia organizmu i odpowiednie bilansowanie diety.



Piśmiennictwo:

Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych, 06/2020.

Milman NT et al. Dietary Iron Intake in Pregnant Women in Europe: A Review of 24 Studies from 14 Countries in the Period 1991-2014. J Nutr Metab. 2020; 2020:7102190

Hansen JB. et al. Divalent metal transporter 1 regulates iron-mediated ROS and pancreatic β cell fate in response to cytokines. Cell Metab. 2012 Oct 3;16(4):449-61

Jirakittidul P. et al. Effect of iron supplementation during early pregnancy on the development of gestational hypertension and preeclampsia. Arch Gynecol Obstet. 2018 Sep;298(3):545-550

Maitra S. et al. Increased Serum Ferritin and Iron Levels in Preeclampsia. IOSR. 2019; 5.2: 50-52

Zhao L. et al. Dietary intake of heme iron and body iron status are associated with the risk of gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta- analysis. Asia Pac J Clin Nutr. 2017;26(6):1092-1106

Zhang C, Rawal S. Dietary iron intake, iron status, and gestational diabetes. Am J Clin Nutr. 2017;106(Suppl 6):1672S-1680S

Więch M. i wsp. Żywienie kobiet w ciąży w odniesienu do aktualnych zaleceń. BROMAT. CHEM. TOKSYKOL. – LII, 2019, 2, str. 114–120

Artym J: Laktoferyna – niezwykłe białko. Wydawnictwo Medyczne BORGIS, Warszawa, 2016.

Artym J: Laktoferyna – strażnik procesów przyswajania żelaza. Post. Biol. Kom. 2015; 42: 283-308.

EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies: Scientific opinion on bovine lactoferrin. EFSA Journal 2012; 10: 2701.

Mor G. et al. Inflammation and pregnancy: the role of the imune system at implantation site. Ann. N Y Acad. Sci. 2011; 1221: 80-87.

Rateb AM. Et al. The effect of orally administered iron-saturated lactoferrin on systemic iron homeostasis in pregnant women suffering from iron deficiency and iron deficiency anaemia. Egypt J. Hosp. Med. 2018; 71(4): 2851-2857.

Rezk M. et al.: Lactoferrin versus ferrous sulfate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2016; 29: 1387-1390.

Prentice AM: Clinical implications of new insights into hepcidin-mediated regulation of iron absorption and metabolism. Ann. Nutr. Metab. 2017; 71(Suppl. 3): 40-48.

Rateb AM. et al.: The effect of orally administered iron-saturated lactoferrin on systemic iron homeostasis in pregnant women suffering from iron deficiency and iron deficiency anaemia. Egypt J. Hosp. Med. 2018; 71(4): 2851-2857.

Carolin J. Moore et al.: Diet in early pregnancy: Focus on folate, vitamin B12, Vitamin D and Cholin. Canadian Journal of Dietetic Practice and Reaserch – vol. 81,2020

Zeisel SH. The supply of choline is important for fetal progenitor cells. Semin Cell Dev Biol. 2011; 22 (6):624-8

Taylor C. Wallace et al. (2019): Choline: The Neurocognitive Essential Nutrient of Interest to Obstetricians and Gynecologists, Journal of Dietary Supplements, DOI: 10.1080/19390211.2019.1639875

Wierzajska R. et al. Dietary intake of DHA during pregnancy: a significant gap between the actual intake and current nutritional recommendations. Rocz. Panstw. Zakł. Hig. 2018;69(4):381-386.


genyciazajpg.jpg

Jestem w ciąży

Kiedy kobieta widzi na teście ciążowym upragnione dwie kreseczki – zmienia się całe jej dotychczasowe życie. Również w życiu jej partnera zachodzą wówczas nieodwracalne zmiany. Przyszła mama musi liczyć się z tym, że pojawią się dolegliwości w ciąży, takie jak np. nudności. Przyszły tata powinien zaś wiedzieć, jak wygląda żywienie kobiety w ciąży – jakich produktów będzie ona w najbliższym okresie najbardziej potrzebować, które są niezbędne do zadbania o prawidłowy rozwój dziecka i całkowicie bezpieczne, a których powinna się kategorycznie wystrzegać. W związku z mnogością pytań i niejasności – radzimy i pomagamy przejść przez ten wymagający czas.

Kategorie

ostatnie posty